川崎市デリヘルRoots
お電話番号の下4桁
お客様のお名前
（苗字のみ若しくはニックネームでも可）
ご利用日時
↓
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
↓
1
2
3
4
5
6
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27
28
29
30
31
日
↓
午前
午後
ご利用のコース
↓
母乳コース
母乳フリーコース
妊婦コース
妊婦フリーコース
人妻コース
人妻フリーコース
スペシャル3Pコース
チェンジコース
デート60プレイ70
デートのみ60
その他
の
↓
40
60
70
90
100
120
分
女の子の名前
当店のご利用回数
↓
初めて
2～5回
5～10回
10回以上
20回以上
電話受付スタッフの対応
↓
大変良かった
良かった
普通
説明が分かりづらかった
良くなかった
母乳コースをご利用のお客様にお聞きします。 母乳の出についてお聞かせください。
↓
大変良かった
良かった
普通
物足りない
ママさんから受けたサービスをお聞かせください。
複数選択可
ボディー洗い（シャワータイム中）
Dキス
全身リップ
パイずり
フェラ
スマタ
幼児プレイ
その他
ママさん自身・ママさんのサービスで特に良かったものをお聞かせください。
気配り/心配り
会話
ボディー洗い（シャワータイム中）
Dキス
全身リップ
パイずり
フェラ
スマタ
幼児プレイ
その他
もっとママさんからして欲しかったサービスをお聞かせください。
気配り/心配り
会話
ボディー洗い（シャワータイム中）
Dキス
全身リップ
パイずり
フェラ
スマタ
幼児プレイ
その他
ママさんはいかがでしたか？
↓
大変良かった
良かった
普通
あまり良くなかった
良くなかった
理由をお聞かせください
ママさんに点数をつけるとしたら？
（100点満点中）
↓
100-91点
90-81点
80-71点
70-61点
60-51点
50-41点
40-31点
30-21点
20-11点
10-0点
お店に対してご意見・ご希望等ございましたらご遠慮なくご記入下さいませ。
